Order Form BungaHati.com

DATA PENGIRIM
Dari Mana Anda tahu website BungaHati.Com ex: Google.Com, Yahoo.Com, Detik.Com, KapanLagi.Com, Koran, Majalah, Radio, Teman, Sales Kami (mohon sebutkan nama sales tersebut).
Your Email Address
KODE PRODUCT YANG DIPESAN
* Mohon di isi dengan jelas, apabila ada permintaan lain (Spesial Request) Mohon di sebutkan dengan jelas.
WAKTU PENGIRIMAN
(Tanggal & Jam Tiba)

* Waktu Pengiriman yang dikehendaki (Waktu: Hari/Tgl/Bulan/Tahun dan Jam Bunga sampai tempat tujuan) example: SABTU, 14 Pebruari 2012, 13.00 WIB

Untuk Event VALENTINE 14 FEB 2012 karena High Seasson maka delivery kami bagi menjadi :
Pagi   : 07.00 WIB  s/d 12.00 WIB
Siang/Sore/Malam : 12.00 WIB s/d 20.00 WIB

Nama Pengirim
Jenis Kelamin Laki  Perempuan
Tanggal Lahir   Jika anda mengisi data ini maka anda berkesempatan mendapatkan "KADO BUNGA" di hari Ulang Tahun anda dari BungaHati.Com (Bunga Hati Florist)
Alamat Pengirim
Negara
Kode Pos
Phone Number/HP Mohon di isi untuk memudahkan kordinasi order Anda.
Fax
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Ucapan untuk Penerima

* Mohon diberi keterangan apakah nama pengirim dicantumkan di Kartu atau Tidak ?

Nama Pengirim di Kartu Di Cantumkan Nama Pengirim  Tidak Dicantumkan Nama Pengirim.
 
DATA PENERIMA
Nama Penerima
Jenis Kelamin Laki  Perempuan
Tanggal Lahir
Alamat Kirim Bunga
Negara
Kode Pos
Phone Number/HP   * Mohon di isi untuk memudahkan kami dalam proses pengantaran bila alamat tidak jelas (Ket: Secara teknis bagi pengirim yg ingin memberikan surprise, untuk menjaga kerahasiaan, kita tidak akan memberitahu penerima bahwa akan ada kiriman bunga).
Fax
Nama Perusahaan
Alamat